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复旦大学附属眼耳鼻喉科医院刘红:弱视治疗

2017-05-12 10:09:54 来源: 转载自童资讯公众号

在“金陵斜视与儿童眼病、儿童眼保健新进展高峰论坛”暨第九届斜视与儿童眼病研讨班中,来自复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的刘红老师为我们带来了《弱视的治疗》的主题演讲,下面是刘老师演讲的主要内容。
  说到弱视呢,我们都知道其实弱视在临床上是非常常见的,并且治疗弱视不困难也不复杂,需要有耐心,大部分弱视是可以治愈的,弱视治疗的关键是:早发现,早治疗。

  弱视的定义

  我们先来复习一下弱视的定义。弱视是视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力,或视力相差两行及以上。实际上通过这个定义,它包含的内容是很丰富的,弱视前面有提到,它一定是在视觉发育期当中发生的。有些患者到我这里就诊,他说我是弱视,我初中以前视力都是好的,高中之后视力才不好,我听到他这种主诉之后,首先会想到,他可能不是弱视,弱视是在视觉发育期当中发生的。并且弱视一定有高危的这四个因素。

  新标准:不同年龄组儿童采用各不同的视力标准3~5岁:0.5,6岁及以上:0.7。

  注视性质的检查

  注视性质的检查主要包括三个方面:直接眼底镜、单眼映光法、微视野计。

  直接眼底镜,如PPT上面的示意图显示,落在中心的圆圈范围内,大概为1度,中心凹注视;落在第二个圈,大概为3度,旁中心注视;落在第三个圈,大概为5度,旁黄斑注视。

  除了用直接眼底镜以外,我们可以用单眼映光法,遮住健眼,用一个点光源让患者的弱视眼看一个点光源,来看映光点在角膜的位置。如果在中央,初略的估计是中心凹注视,若不在中央,就估计它是一个旁中心注视。当然,我们要与比较大的Kappa角的这种患儿相鉴别。但是旁中心注视性弱视,他的矫正视力往往非常的低,一般低于等于0.1。

  另外一个还有微视野计,这个还是相对比较准确的。我的一个学生,在用微视野计,当前面两个方法不能查出来的时候,他做了一个研究,他用微视野计会比较容易定位,能定出来他的旁中心注视。

  如何从旁中心注视转换为中心注视?

  对于旁中心注视性弱视来说,我们说他的治疗非常困难。如果从旁中心注视转换为中心注视,他的治疗效果应该是非常好的。如果不能转,那是非常困难的。那么如何从旁中心注视转换为中心注视?第一个就是反向遮盖,什么是反向遮盖呢?我们在治疗弱视的时候,都是先遮盖他的健眼,反向遮盖的话就说对于旁中心注视性弱视患者我们是遮盖他的弱视眼,他的目标就是让旁中心注视点弱化下去。当然还有红色滤光片、后像疗法、海丁格光刷,所有这些手段对旁中心注视的效果不是很好。

  弱视的发病机制

  讲到弱视的治疗,那就要讲到弱视的发病机制。其实中心凹注视性弱视的发病机制是非常清楚的,第一中心凹形觉剥夺,第二是优势眼对弱视眼的抑制,既然我们知道它的发病机制,那么针对他的治疗手段就会相应而生。

  弱视的治疗

  对于上面所提到第一种发病机制中心凹形觉剥夺来说,那么我们就需要去除剥夺病因,对于先天性白内障、上睑下垂、角膜白斑大家都很容易理解;对于高度的屈光不正,矫正它的屈光不正就是一个针对它中心凹的形觉剥夺,其实高度远视是导致了一个中心凹的形觉剥夺;所以矫正屈光不正对于这类患儿来说是非常重要的。有家长在门诊常常问我,我是弱视,我能不能不戴眼镜?我会非常肯定的告诉他,如果你不戴眼镜,那你的弱视就不能好。所以矫正屈光不正是去除剥夺病因的重要方法。我们也常和家长说,戴眼镜就相当于药物,非常重要。

  第二个优势眼对弱视眼的抑制,我们用遮盖疗法和压抑疗法;当然我们也有辅助的疗法,弱视训练和药物疗法。但是大家一定要记住,弱视训练是一种辅助的手段,一定是在前两种病因治疗的基础上结合个体情况应用的。因为在市面有些弱视训练的机构,会将弱视训练扩大化、商业化;作为一位专业的医生来说,你应该清楚弱视训练是一种辅助的治疗。

  对于有高度屈光不正的,合理矫正屈光不正之后,外界的物体就能在视网膜上形成清晰的物像,清晰的物像就会刺激视网膜的发育。所以合理矫正屈光不正是弱视治疗的关键。

  如何矫正屈光不正?

  近视、散光的,就遵循一般的配镜原则;伴有内斜视的远视就全矫;不伴有内斜视的远视如何矫正?前面牛兰俊老师所讲的观点与美国的观点一样,认为应该是足矫,但是有一部分主张是欠矫,阿托品散瞳验光,减掉生理度数,以适应睫状肌的张力。对于足矫还是欠矫,以我的经验来说,都是可以的,对于不伴有内斜视的患儿。

  遮盖疗法

  遮盖疗法和压抑疗法我们前面也提到,目的是消除优势眼对弱视眼的抑制,强迫弱视眼注视,最终实现双眼视力平衡。

  遮盖疗法的优点是,简单有效,普遍接受的首选治疗方法;缺点是,对被遮盖眼是形觉剥夺,破坏双眼视功能,妨碍患儿心理和感知能力的正常发育。

  遮盖疗法的适应症,就是两眼眼睛的矫正视力相差两行以上。在临床中,我们经常会发现患者两眼的矫正视力相差一行,一般碰到这种情况,第一次我们不会给予遮盖,如果第二次通过三个月的戴镜矫正之后,双眼视力仍相差一行的话,那我们会给他一个部分遮盖。所以说,停止遮盖的指征是两只眼矫正视力相等。需要注意的是,无需遮盖的情况,两只眼矫正视力相等,例如双眼矫正视力0.3;交替遮盖尽量不用,例如右眼矫正视力0.5,左眼矫正视力0.3,就如我们前面所说的,遮盖本身就是对双眼视功能有破坏,并且交替遮盖也没有什么理论依据。

  遮盖量

  美国儿童眼病调查小组对遮盖疗法进行了多中心随机对照临床试验发现,相信对结论大家都比较熟悉。我个人的经验就是用最小的遮盖量治疗弱视,在临床工作中现在很少用全天遮盖了。

  压抑疗法

  压抑疗法的优点是,不影响美容,易接受;阿托品压抑不能偷看;周边视野保留双眼视觉,不容易出现斜视。缺点是可能发生阿托品过敏,对重度弱视患者,难以达到压抑治疗的目的。

  压抑疗法分为三大类,一类是药物压抑,主要是阿托品眼液或眼膏;第二类是光学压抑,过矫或欠矫的镜片;还有就是半透明压抑膜,它最低可以把视力压到0.1,但是我在临床中观察发现,它的效果不是很好,它容易偷看,所以我很少用。

  药物和光学压抑

  对于远视力<0.3,我们采用近压抑,它的效果是非常好,我们给健眼滴阿托品眼膏或眼液;对于远视力>0.4,我们采用远压抑,健眼滴阿托品眼膏或眼液,戴过矫+3.0D;如果我远近都压抑的话,那么健眼滴阿托品眼膏或眼液,戴欠矫+4.0D的眼镜。

  对于压抑疗法,美国儿童眼病调查小组同样做了个随机对照临床实验,发现对中度弱视患者,阿托品压抑和遮盖疗法效果相同;周末用一次阿托品和每天阿托品治疗效果相同。我自己的临床效果,我比较过,用一次的话我觉得还是不行,所以我一般给患儿一周用两次。

  弱视训练

  对于弱视训练来说,主要分为两大类。一类是色光类弱视治疗仪,主要是唤醒视锥细胞或视中枢细胞,常见的有红光闪烁、光刷、后像、氦氖激光等;第二类是图标类弱视治疗仪,主要直接训练黄斑中心凹的视力,例如精细目力训练等。

  药物疗法

  对于药物来说,常用的药物有:左旋多巴、胞二磷胆碱,主要作用于视皮层;它们的机制可能是降低神经细胞的功能阈值,减少中枢对弱视眼的抑制,延长或恢复了弱视患者视觉系统的敏感期;它可以提高大龄儿童和成人弱视眼的视力,不仅可以提高弱视眼的视力还可以提高健眼的视力,虽然很少有循证医学的支持,但是我个人认为它作为一个研究方向,还是值得去关注的。

  弱视的注意事项

  对于弱视的注意事项,第一个就是依从性,我前面有说过弱视治疗很简单,但是需要患儿和家长很好的依从性,那么你的治疗效果才会很好。

  第二个就是复发的问题。每个治愈的弱视患儿都有可能复发,所以当我们弱视眼视力达到正常以后我们都采用短小遮盖,也就是每天遮盖2小时,遮盖健眼,遮盖3个月到半年,这样巩固治疗可以减少弱视的复发。

  第三个就是遮盖性弱视。大家要注意不要过度的遮盖。

  还有一个需要注意的是,如果既有弱视又有斜视,那么原则上一般先治愈弱视,再做斜视手术。

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